Initiation à la prise en charge du surpoids et de l'obésité infantile

Définition

En France, le surpoids touche près d’un enfant sur 5, et on estime que 3 à 4% des enfants sont en situation d’obésité. Nous allons préciser ces deux notions, surpoids et obésité, dans le chapitre suivant. Si ces chiffres ont tendance à se stabiliser depuis les années 2000, il existe une grande disparité selon le niveau socio-économique. Les populations défavorisées sont plus durement touchées. Une certaine vigilance est de mise chez les adolescents, en particulier chez les filles, chez qui la situation semble s'aggraver.

L’obésité est-elle une maladie ?

Si vous demandez aux parents leur avis sur la question, ils vous répondront probablement que non. Et pourtant, l’obésité est belle et bien une maladie. C’est une maladie chronique, évolutive, aux conséquences psycho-sociales et aux complications qui peuvent être majeures.

D’après l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’obésité est définie comme « une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui représente un risque pour la santé ».

Si cette définition scientifique est utile pour s’accorder entre professionnel·les de santé, elle ne tient pas compte de la pluralité des définitions culturelles. En effet, la définition de l’excès pondéral varie selon l’individu, en fonction de son histoire familiale, sa culture, sa profession, son vécu, … Ces représentations seront à explorer lorsqu’on débutera l’accompagnement de l’enfant et sa famille.

Dépistage et diagnostic

Indice de masse corporelle et courbe de corpulence

Pour savoir si l’enfant est en surpoids ou obèse, deux éléments sont nécessaires :
- l’Indice de Masse Corporelle (IMC)
- et la courbe de corpulence qu’on trouve dans le carnet de santé.
Chez les adultes, l’IMC suffit pour se placer entre les différents seuils. Chez l’enfant, on doit reporter l’IMC sur la courbe, qui varie selon l’âge. Si l’IMC dépasse la zone de corpulence “normale”, l’enfant est en surpoids. S’il dépasse la courbe en pointillé qui rejoint à 18 ans l’IMC de 30, ce qui correspond au seuil de l’obésité à l’âge adulte, il est en situation d’obésité.

Cette vidéo insiste sur différents points clés :

• l’importance du dépistage précoce
• ça ne passe pas tout seul en grandissant
• on ne peut pas se fier au regard pour détecter un surpoids
• l’IMC reste une définition, et chaque enfant est unique. Il va surtout falloir regarder la cinétique de sa courbe
• 3 situations nécessitent une vigilance particulière : quand l’enfant traverse les couloirs, et ce, même s’il n’est pas en surpoids, quand sa courbe ne descend pas après 12 à 18 mois, et lorsque sa courbe commence à remonter avant l’âge de 5-6 ans.
• l'obésité n'est ni à banaliser, ni à stigmatiser

Pratique

Sur le site http://surpoids-enfant.fr/calcul-imc/ , un module permet de calculer et de reporter automatiquement l’IMC sur la courbe.

Voici des ressources BANCO qui peuvent vous être utiles :

Causes

L’obésité est le résultat d’un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. Ce bilan énergétique positif crée un excédent stocké sous forme de graisses.

Nous ne sommes pas tous égaux face à la prise de poids, et l’enfant n’est pas responsable de son excès de poids. Les causes de la prise de poids sont multiples et souvent intriquées. Il existe des facteurs de prédisposition, notamment génétiques, et des facteurs liés à l’environnement (psychologique, médical, social, mode de vie, …).

Les obésités secondaires

L'obésité commune, qui associe terrain prédisposant et facteurs environnementaux, est de loin la plus fréquente. Mais parfois, une cause génétique, endocrinienne ou médicamenteuse peut être retrouvée. Ce sont les obésités dites “secondaires”, qui restent rares.

Les obésités génétiques, comme le syndrome de Prader Willi, sont particulièrement à rechercher si l’obésité a démarré tôt dans l’enfance. Elles sont souvent associées à d’autres signes spécifiques, ça peut être un retard psychomoteur, des malformations plus ou moins visibles…

Pour éliminer le diagnostic d'origine endocrinienne, il est nécessaire de tracer la courbe de taille. L'obésité commune s'accompagne généralement d'une accélération staturale. Tout ralentissement de la croissance staturale doit faire rechercher une cause endocrinienne (hypothyroïdie, syndrome de Cushing, déficit en hormone de croissance).

Les complications

Les complications

Les complications sont nombreuses et diverses. Les enfants se plaignent souvent de moqueries, de mal-être. Ils ont aussi plus de mal à bouger, ils sont essoufflés, ils ont mal dans les genoux, mal au dos... On peut parfois déjà voir apparaître un diabète, une hypertension artérielle, des problèmes au niveau du foie, des reins. Le syndrome d’apnées du sommeil est également assez fréquent, avec ses risques pour la santé et ses conséquences dans la vie scolaire et sociale. Enfin, l’obésité est un facteur de risque à l’âge adulte de surmortalité, d’infarctus, de cancers, …

Agir le plus tôt possible

Il est nécessaire d’agir le plus tôt possible. Si on ne fait rien, naturellement, le surpoids va progressivement évoluer et s’aggraver vers une obésité, qui va persister à l’âge adulte.
Selon les études, la probabilité qu'un enfant obèse le reste à l'âge adulte varie : 20 à 50 % avant la puberté, 50 à 70 % après la puberté. 90 % des enfants obèses à l'âge de 3 ans seraient en surpoids ou obèses à l'adolescence.

Il est à noter qu'un enfant en surpoids peut être en parfaite santé, et un enfant de corpulence dite “normale” peut au contraire avoir des problèmes de santé s’il ne boit que du soda ou s’il passe son temps devant les écrans : les habitudes de vie favorables à la santé sont valables pour tous.

Accompagner les familles

Accompagner les familles

La prise en charge repose sur les principes de l'Education Thérapeutique du Patient (ETP). Elle est personnalisée car elle part de l'enfant et sa famille, de leur mode de vie, de leurs habitudes. Elle s’appuie sur l’histoire de la prise de poids, sur ce que cela peut engendrer comme difficultés physiques mais aussi psychologiques dans leur vie, à l’école... Le travail est progressif, par petites étapes, et s'inscrit dans la durée, au moins 2 ans. Il est nécessaire d'impliquer les parents et/ou adultes responsables de l’enfant ou de l’adolescent. L’adhésion de l’enfant (selon son âge) ou de l’adolescent, et de sa famille est indispensable.

La prise en charge de l’obésité est globale car elle tient compte de la multiplicité des causes de la prise de poids. Elle est pluridisciplinaire et de proximité, et consiste en une prise en charge médicale associée à de la diététique et de l’activité physique adaptée ainsi qu’un suivi psychologique si besoin.

La prise en charge s’appuie sur 3 piliers : l’alimentation, l’activité physique et la sédentarité, et le sommeil et rythmes de vie. Ce qui est important à noter, c’est que ces grands principes sont aussi valables pour prévenir l’apparition d’un surpoids. On peut parler d’habitudes de vie favorables à la santé : et par conséquent, ce sont des “règles” que l’on peut appliquer à toute la famille.

L'obésité infantile est une affaire de famille. Elles peuvent arriver avec des idées reçues. Il est nécessaire de faire le point avec eux sur leurs craintes en initiant la prise en charge.

Initier la prise en charge au cabinet de médecine générale

Exemple d'atelier d'éducation thérapeutique du patient (ETP)

Ne pas se focaliser sur le poids

L’objectif du soin est l’amélioration de la qualité de vie et la prévention des complications.

La prise en charge ne se focalise pas sur le poids mais sur les causes ayant amené cette prise de poids, l’objectif étant une modification durable des comportements responsables. Ceci aura ensuite un effet sur l’évolution du poids.

La perte de poids ne sera donc pas un objectif prioritaire chez l’enfant et l’adolescent en surpoids ou obèse. Il s’agira davantage de ralentir, chez l’enfant, la prise de poids pendant la poursuite de la croissance ce qui aura un effet sur la corpulence. Chez l’adolescent, l’objectif est de stabiliser le poids ou d’en perdre très progressivement afin que celle-ci soit durable.

Traitement médical et chirurgical

Les messages clés

L'alimentation

La prise en charge diététique consiste en un rééquilibrage de l’alimentation de façon progressive et durable. Les régimes restrictifs sont proscrits, car ils ne sont pas tenables dans la durée, et peuvent même s’avérer dangereux. Il n’est donc pas utile de compter les calories, et de la même manière, il est contre-productif de se peser tous les jours. L'objectif est de tendre vers plus d’équilibre alimentaire, sans aliments interdits. Manger doit rester associé au plaisir et à la convivialité.

L’accent est porté sur le comportement alimentaire, avec un travail sur les sensations de faim, de rassasiement et de satiété.   

La composition du repas peut parfois devenir conflictuelle dans les familles. Adopter la même alimentation et les mêmes règles pour tous les frères et sœurs, en adaptant les quantités à chacun évite que l’enfant en surpoids ne se sente puni et mange en cachette. Les parents ont aussi un rôle à jouer sur le cadre et les repères (horaires, ...) qu'ils donnent à l'enfant. L'alimentation ne doit pas être utilisée comme récompense ou consolation.

L'activité physique

En terme d’activité physique et de sédentarité, le principe clé à retenir est de bouger régulièrement. La recommandation pour les enfants et les adolescents est d’au moins 60 minutes par jour. Il faut encourager l'enfant ou l'adolescent à bouger tout au long de la journée, et pas seulement dans des temps cadrés comme des entraînements sportifs, mais aussi pour se déplacer, pour s’amuser avec les amis, pour passer un moment en famille en se promenant, etc.

La sédentarité

On distingue le fait d’être actif et de bouger, de la sédentarité. Le temps sédentaire est le temps passé assis, avec une activité physique très réduite. On peut être très sportif et très sédentaire, par exemple si on fait 5h de sport très intense dans la semaine mais qu’on reste derrière un écran le reste du temps. Hors, ce temps sédentaire est directement lié à une mauvaise santé.

Chez l’enfant, de simples règles de vie en famille, issues des travaux de la Société française de pédiatrie, peuvent être appliquées :

• des écrans dans les espaces de vie collective, mais pas dans les chambres des enfants ;
• des temps sans aucun écran (par exemple pendant les repas, le soir après une heure définie en famille, un jour dans la semaine…)

Le sommeil et les rythmes de vie

S’il semble évident qu’en étant bien reposé, on a plus d’énergie et d’envie pour bouger la journée, une raison biologique explique également l’importance du sommeil dans la prévention et la prise en charge de l’obésité. En effet, c’est en dormant que l’hormone de la satiété, la leptine, est sécrétée. Pendant le jour, c’est au tour de la ghréline, l’hormone de la faim. Une durée de sommeil insuffisante conduit donc à avoir plus d’appétit dans la journée, et une attirance plus prononcée vers les produits gras et sucrés.

Il est donc très important de faire le point sur les conditions de sommeil et de détecter si l’enfant/adolescent a un manque de sommeil à cause de ses habitudes de vie et notamment d’un endormissement trop tardif souvent lié à l’utilisation des écrans et/ou a des signes d’apnées du sommeil : énurésie (pipi au lit), ronflements réguliers, voire pauses respiratoires.

Surpoids, obésité de l'enfant et de l'adolescent : les 10 messages clés de la HAS

Cette mise en image des 10 messages clés pour améliorer les pratiques, se base sur le guide du parcours de soins « surpoids/obésité de l’enfant ou de l’adolescent(e) » publié par la HAS en mars 2022.

Cette vidéo a été réalisée par l'équipe de Normandie Pédiatrie. Elle s'appuie sur l'exemple de ce territoire.

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Equipe ressource

Il est fondamental de dépister et de prendre en charge le surpoids de l’enfant le plus tôt possible. A travers ce court survol de la prise en charge de l'obésité pédiatrique, vous l'avez compris, l'approche pluridisciplinaire prend tout son sens. Nous vous invitons à vous rapprocher d’un RéPPOP ou d’un CSO pour vous former et accompagner les familles de votre territoire, en lien avec une équipe de proximité.